Schlatter – ont i knät bland barn

Sjukdomen är väldig vanlig hos både pojkar och flickor i 8-15 års ålder. Smärtan hittar man som lokal smärta vid tuberositas tibiae, precis under knät vid knäskålsenans infästning, och trycker man på området så känns smärtan, precis som om man hoppar eller springer eller går ner på knä.

Symptom

Vid Schlatters är det vanligt att infästningen för knäskålssenan svullnar upp och gör ont – se bilden till vänster. Smärtan kommer vid belastning – löpning, aktiviteter som inbegriper hopp av olika de slag samt gå i trappor. Är man vuxen och upplever dessa symptom är det snarare PFSS eller hopparknä som är diagnoserna – dessa kan du läsa mer om längst ner.

Behandling

Vi går igenom barnets muskler och leder för att hitta utlösande faktorer, och korrigerar, mjukar upp och eventuellt stretchar de muskler som är stela. Vi kan också använda oss av stötvågsbehandling (1) och medicinsk laser. Därefter går vi igenom ett rehabiliteringsprogram som inbegriper för barnet lämpliga övningar och som möjliggör fortsatt idrottande. Schlatter går i de allra flesta fall över när barnet slutar växa.

Orsaker

Smärtan uppkommer på grund av att patellarsenans infästning på underbenet vid Tuberositas Tibia blir irriterad och gör ont både vid belastning och tryck direkt mot. Hos barn är benet svagare och mjukare än hos en vuxen individ, vilket leder till att benet luckras upp och irriteras när patellarsenan arbetar hårt. VARFÖR skadan uppstår är vi mycket duktiga på att hitta. Genom att noggrant analysera patientens historik och genom våra gedigna tester hittar vi orsaken och kan hjälpa patienten att snabbt bli smärtfri och funktionell igen.

Bakgrund

År 1903 beskrev Robert Osgood (1873-1956), en amerikansk ortoped, och Carl Schlatter (1864-1934), en schweizisk kirurg, samtidigt den sjukdom som nu bär deras namn. Osgood-Schlatters sjukdom eller som det vanligare kallas för – Mb Schlatter. Schlatter är en mycket vanlig orsak till smärta i knät hos aktiva ungdomar.

Schlatter är en sträckning till följd av repetitiva lårmuskelkontraktioner genom knäskålssenan, vid dess fäste på den ännu växande skenbensknölen, Tuberositas tibia. Detta förekommer hos förpubertala barn under den tid då Tuberositas Tibia är mottaglig för påfrestningar. Schlatter bör skiljas från överanvändning av knäskålssenan vid dess fäste på knäskålens nedre del, som kallas Sinding-Larsen-Johanssons syndrom (ungdomsmotsvarigheten till hopparknä). (Se bilderna nedan.)

Röntgen av en patient med moget skelett. Notera att Tuberositas Tibia är förstorad och att det finns ett litet ben . En bursa låg över detta.

Schlatter är en mycket vanlig orsak till knäsmärta hos barn mellan 10-15 år. Detta tillstånd kan göra att barnet måste avstå från idrott ett tag, men det orsakar sällan permanent nedsättning eller funktionshinder. (Se Etiologi och Prognos.)

Uppkomsten av Schlatter sker oftast gradvis och börjar vanligen med att patienter efter repetitiva aktiviteter klagar över smärta i Tuberositas Tibia (infästningen för knäskålssenan) och/eller området runt knäskålssenan. Generellt förvärrar spring- eller hoppaktiviteter patientens symptom, eftersom de lägger stor belastning på knäskålssenan fäste på Tuberositas Tibia. Plötslig smärta utan tidigare symptom runt Tuberositas Tibia bör uppmärksamma terapeuten på att utvärdera en eventuell avulsionsfraktur i Tuberositas Tibia istället för Schlatter. (Se Historik.) Schlatter är ett självbegränsande tillstånd. I en studie av Krause et al. hade 90 % av patienterna som behandlades med konservativ vård befriats från alla sina symptom ungefär ett år efter att de först fick dem. Efter att skelettet har vuxit klart kan patienter fortsätta att ha problem med knät eller vara ömma över ett icke-kondenserat litet ben i Tuberositas Tibia eller över en bursa, slemsäck, vilket kan kräva resektion. Minimal förening verkar finnas mellan resterande främre knäsmärta efter Schlatter och stabilitet i knäskålen, som noterades i Krause-studien. Man har inte kunnat se att tillväxtzonerna påverkats av Schlatter.

Utveckling av Schlatter

Hos flickor yngre än 11 år och pojkar yngre än 13 år består Tuberositas Tibia av broskvävnad. Det sekundära benbildningscentret, eller apofysen, i Tuberositas Tibia utvecklas hos flickor när de är mellan 8-12 år och hos pojkar mellan 9-13 år (under detta skede av skelettutvecklingen kan Schlatters uppstå). (Se Etiologi.)

I slutet av de följande två stadierna av skelettutvecklingen (t.ex. epifys och de beniga stadierna) brukar tillväxtplattorna i det proximala skenbenet smälta samman hos män och kvinnor (oftast när de är mellan 14-18 år), och Schlatter avtar därmed vanligtvis.

Den mest allmänt accepterade teorin om utvecklingen av Schlatter är att upprepad belastning på den främre delen av benbildningscentret (som fortfarande håller på att utvecklas) leder till flera subakuta frakturer eller tendinopatier, vilket resulterar i en godartad, självbegränsande skada som yttrar sig som smärta, svullnad och ömhet.

De vanligaste långsiktiga konsekvenserna av Schlatter är smärta när man går ner på knä som vuxen och lägger belastning på benutskottet på det nedre delen av knät. Mindre vanliga komplikationer är att ett smärtsam litet ben finns kvar och kräver kirurgisk bortskärning, samt en förskjuten avulsion av en skenbensknöl.

Djupare orsakssamband

Orsaken till Osgood- Schlatters sjukdom (Schlatter) är fortfarande inte helt klarlagd, men teorier tyder på att tillståndet är ett resultat av upprepade kontraktioner av knäextensormekanismen, som orsakar partiella avulsioner eller mikroavulsioner i Tuberositas Tibia. Schlatter sker oftast hos barn och ungdomar som deltar i sporter där man springer och hoppar.

Under löpning, gymnastik och andra sporter som kräver upprepade quadricepskontraktioner inträffar en stressfraktur eller mikroavulsion. Den proximala delen av knäskålssenans fäste separeras, vilket resulterar i att Tuberositas Tibia förhöjs. Under denna stressfrakturs reparativa fas läggs nytt ben i avulsionsutrymmet, vilket kan leda till en avvikande och framträdande skenbensknöl. När en person med en skadad skenbensknöl fortsätter att idrotta utvecklas fler och fler mikroavulsioner, och den reparativa processen kan leda till en väldigt framträdande knöl, med långsiktiga synliga och funktionella konsekvenser. Ett separerat fragment kan utvecklas på knäskålssenans fäste och kan leda till kronisk smärta.

I en magnetisk resonanstomografi (MRT)-studie av 20 patienter med Schlatter noterades att knäskålssenan fäster mer proximalt och i ett bredare område till skenbenet hos patienter med Schlatter. Ungefär hälften av alla patienter med Schlatter har en historia av ett utlösande trauma.

Histologiska studier stödjer en traumatisk etiologi.

Riskfaktorer

  • Ålder mellan 8 och 15 år
  • Manligt kön, men i takt med att flickor deltar i samma idrotter som killar så är det många flickor som får skadan också.
  • Snabb skelettillväxt
  • Upprepande hoppsporter, ex längdhopp, basket, tennis
  • Det finns en tydlig koppling mellan Schlatter och ADHD (2)

Prognos

Prognosen för Osgood-Schlatters sjukdom (Schlatter) är mycket bra. Schlatter har vanligtvis försvunnit när patienten fyller 18 år, när Tuberositas Tibias apofys omvandlas till ben. Hos cirka 10 % av patienterna fortsätter dock symptomen med oförminskad styrka i vuxen ålder, trots alla konservativa åtgärder. Detta kan bero på den resterande utvidgningen av tuberositas eller på att ett litet ben bildas i patellarsenan.

Sannolikheten för långtidseffekter ökar i svåra fall, i de fall då behandling inte söks eller i de fall där patienten inte följer  rekommendationer tillräckligt. I vissa fall kan dock besvär kvarstå i 2-3 år, tills skenbenets tillväxtplatta stängs.

 

Differentialdiagnoser:

PFSS – Patellofemoralt Stress Syndrom, vanligaste smärttillståndet i knäleden

Hopparknä –

Löparknä

 

Referenser: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17224661

(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23748799

(1) Shockwave och Schlatter – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23047459