Introduktion

Kunskapen om att ärr påverkar vår funktion och rörelseapparat har varit känt i över 30 år. Trots detta har det fram tills nyligen inte funnits några i Sverige som effektivt kan behandla ärr med dess koppling mot vår neuromotoriska funktionalitet, dvs hur vi rör oss. Olika ärr, oberoende av ålder och storlek, kan påverka olika muskler och muskelfunktioner – ibland perifert, men ibland även globala funktioner såsom stabilitet.

Ärr kan vara både aktiva och passiva, där de aktiva är de som påverkar vår funktionalitet. Detta kan endast testas fram.  Ärr i huden är starkt kopplade till vårt centrala och perifera nervsystem, medan ärrvävnad från muskelbristningar ger lokala dysfunktioner. Vi på NAPRALOGICA, din naprapat i Stockholm, är de enda  i Sverige som kan diagnosticera och behandla ärr med neuromotorisk koppling.

Hudens uppbyggnad och utveckling

För att förstå hur ärr kan påverka kroppen så måste vi veta lite hur kroppen utvecklas från det stadium som vi kallar för embryo.

Epidermis är det ytligaste lagret av huden, och detta ytliga lager av huden utvecklas ur ett groddblad som vi kallar för ectoderm. Andra strukturer som härstammar från ectodermet är det centrala och perifera nervsystemet.

I epidermis hittar vi keratinocyter som är vår första immunbarriär, men även pigmentceller (melanocyter) och immunceller (T-lymfocyter och Langerhans celler). I epidermis finns även taktila celler som är specifika på att känna av beröring.

Nästa lager på huden kallas för Dermis. Dermis härstammar från ett annat grodblad som kallas för mesoderm, och andra strukturer som utvecklas ur mesodermet är ben, brosk, blod, och det som kallas connective tissue. Connective tissue är vävnad som stödjer och länkar ihop olika delar av kroppen.

Dermis uppgift är att stödja upp epidemis och att ge det näring. I dermis löper en massa blodkärl och lymfkärl samt att det finns nervändslut som kan vara fria eller inkapslade i vävnaden.

Huden är kroppens största organen och kan utgöra en så stor yta som 2.0 kvadratmeter. Huden är också det organ som är mest utsatt från omgivningen med allt från lätt beröring till solljus och väta. Huden utsätts konstant för förändring och skickar och mottager hela tiden information till och från hela kroppen men med olika typ av intensitet via nervsystemet.

Exempelvis så har vi mekanoreceptorer i huden som konstant skickar information om posture (vår hållning), dessa receptorer kräver väldigt lite stimulering för att skicka signal in till nervsystemet, dvs mycket stimuli på huden leder till mycket stimuli från området till CNS, hjärnan.

Under dermis hittar vi ett lager med fett, det som kallas underhudsfettet och under fettlagret hittar vi fascian. Fascian omsluter varje muskel, (även den minsta beståndsdel i musklerna som heter myofibriller), nerver, ben, och varenda organ i vår kropp. Fascian sammanlänkar hela kroppen till en stor enhet. Fascian kommer vi att återkomma till i en senare artikel, för fascian spelar en mycket stor roll för kommunikationen inom nervsystemet.

Hur läker kroppen ett sår eller operationsärr?

Det finns fyra st olika faser som man delar in läkningen av ett sår. Dessa faser är homeostas, inflammation, proliferation och remodulering.

Det första som sker när vi fått en skada i huden är att det börjar blöda. När vi får en blödning kommer olika strukturer (blodplättar, fibrin, fibronectin, och glycoproteiner) i det skadade området att skapa en vasokonstriktion, detta innebär att kärlen drar ihop sig för att stoppa blödningen. Vid blödningen kommer blodplättarna i kontakt med kollagen och andra ämnen som finns utanför cellerna (matrix). Denna kontakt startar en frisättning av growth factor, tillväxtfaktor. Growth factor ser till att blodet börjar koagulera och vi får den första fasen i läkningsprocessen. Denna första läkningsfas kallas homeostas, och under denna fas bildas fibrin och andra liknande stödjevävnader som bildar ett provisoriskt material i området runt cellerna som kallas matrix.
Growth factor är viktiga cytokiner som initierar den andra fasen i läkningsprocessen vilken är en inflammation. Under inflammationsfas utsöndrar growth factor (PDGF) exotoxiner som gör att celler inom immunförsvaret blir aktiva.

Under inflammationsfasen börjar makrofager, neutrofiler och fibroblaster bli aktiva. När dessa är aktiva utsöndras ännu mera cytokiner som drar till sig ännu fler immunceller. Inom 24 timmar är det full aktivitet där skadan skedde. Neutrofilerna har börjat städa ur såret på främmande ämnen och denna process med att rensa ur såret kan vara upp till en vecka.

Under den akuta inflammationsfasen är det en annan immuncell, mastocyterna som tillsammans med neutrofilerna frisätter olika typer av enzymer som skapar symtomen på inflammationen, vasodilatation (vidgning av blodkärlen), värmeökning, rodnad, svullnad och smärta.

Efter 8-14 dagar efter skadan när såret är rengjort så påbörjas den tredje fasen i läkningsprocessen som kallas proliferation. Under denna fas börjar fibroblaster att ta sig till det område som kallas matrix där det skapades provisorisk läkning under den första fas av läkningen. Den provisoriska läkningen ersätts nu med stora mängder kollagen för att verkligen förstärka det skadade området. Det är fibroblasterna som producerar kollagenet, och det finns även en annan typ av cell (myofibroblaster) som har förmågan att dra ihop såret. När såret/skadan är ihopdragen och matrix är förstärkt så påbörjas den sista fas i själva läkningen.

Denna fas kallas för remodulering, och denna fas kan vara under flera år. Remoduleringen som sker är att kollagenet ändrar skepnad från typ 3 till typ 1. Typ 1 kollagen har betydligt mindre fiber och ligger huller om buller om man jämför med ett område som aldrig skadats. Kollagen typ 1 är starkare och mera hållfast men betydligt mindre elastiskt.
Läkningsprocessen ser precis likadan ut vid exempelvis inre organ då man opererat och skurit genom hud, fascia och muskler.

Hur kommunicerar hud och fascia med övriga kroppen?

Forskning har visat att ärr har flera nervändslut än normal hud, detta betyder att ärr kan ge stimuli till CNS dagligen som försvårar för oss att förstå vissa symtom. Hur ärret kan komma att påverka nervsystemet beror på vilken riktning själva skadan eller operationsärret har uppkommit. Är ärret i en horisontal riktning eller i en lodrätt riktning? Forskning har visat att ärr som är horisontella har upp till tre gånger större spänning och kommer således att påverka nervsystemet mer än ett lodrätt ärr.
Mekaniskt stimuli registreras av två stycken olika receptorer i huden, mekanoreceptorer och mekanosensitiva nociceptorer. Mekanoreceptorerna sköter om all information om mekaniskt stimuli, om något trycks ihop, sträcks ut, o.s.v.

Mekanosensitiva nociceptorer sköter om all stimulering som gäller smärta. Dessa två typer av receptorer kommer definitivt att vara påverkade när ett ärr finns närvarande.
Om skadan har varit djup kommer fascia och/eller viscera att påverkas. Fascian är väldigt rik på känselkroppar som Golgis, Ruffininis och Pacini som svarar på olika stimuleringar (längdskillnad, tryck och vibration). Dessa känselkroppar är väldigt viktiga när det gäller proprioception och skickar hela tiden viktig information från perifera strukturer in till centrala nervsystemet och vi blir medvetna om informationen.

Fascians vävnad består av kontraktila fiber, vilket kan leda till spasm, dysfunktion och smärta efter operation och skada. Även viscera (inre organ) sänder information till ryggmärgen när det finns smärta och obalans i de inre organen.

En av det viktigaste sammankopplingar som huden har med resten av kroppen är den med det sympatiska nervsystemet. De sympatiska nervsystemet är en del av det autonoma nervsystemet som vi inte kan styra viljemässigt. De sympatiska nervtrådarna som urspringer från 2:a till den 9:e kotan i bröstryggen innerverar/styr huden i övre extremiteten. De nerver som kommer från 1:a till den 4:e bröstkotan innerverar/styr huden på bröstkorg, rygg och mage. Nerver från 10.e till den 3 ländryggskotan innerverar/styr huden i den nedre extremiteten.

Hypothalamus styr det sympatiska nervsystemet om vi förenklar det hela lite grann. Hypothalamus skickar inte bara ut signaler utan hanterar även en hel del information som skickas in till centrala nervsystemet, exempelvis information om temperatur, från thermoreceptorer som reagerar på värme och kyla. Information om motorkontroll och hur huden sträcks ut under rörelse registreras av mekanoreceptorer, information om smärta registreras via mekanosensitiva nociceptorer. Hypothalamus tar även emot information från de Trigeminala kärnorna som kommunicerar med lillhjärnan om kroppens position (postural kontroll).
All denna information sammanställs i Hypothalamus som sedan reglerar värmen på huden, endokrina reaktioner på smärtan men de som är intressantast när det gäller muskler och leder är att hudens signalering påverkar spänning i våra posturala muskler, det vill säga de muskler som håller oss uppräta.
Lillhjärnan står i konstant förbindelse med huden. I lillhjärnan finns motorkontrollcenter som styr hela vår motorik. Vid en skada som ger en ärrbildning som ändrar signaleringen från ett visst område i kroppen kan det ge ändrat rörelsemönster som påverkar oss negativt i form av prestanda vid idrottande eller annat kroppsligt utövande.

Huden är sammankopplad med hela kroppen och alla system, den skickar in (afferenta nervfiber) signal och den tar (efferenta nervfiber) emot signal får centrala nervsystemet. Det innebär att huden även är kopplat direkt till de limbiska systemet som är vårt känslocenter. Ett exempel om man är nervös inför en redovisning man ska hålla, eller ett tal på ett bröllop, så är det lätt att börja svettas i handflatorna, fötterna eller i armhålorna. Detta är en direkt reaktion från centrala nervsystemet och det limbiska systemet som påverkar huden.

Därför är det också stor del i hur mycket ett ärr kommer att påverka oss efter skadan om själva skadetillfället var känslosamt. Om man varit med om en väldigt obehaglig händelse som en trafikolycka, exempelvis whiplash (WAD) så kommer ärret/ärren att kunna påverka oss väldigt mycket mer då det limbiska systemet förknippar själva ärret med en obehaglig känsla.

Hur kan ett ärr påverka rörelseapparaten och vår funktion?

Om vi tar en diskbråcksoperation i ländryggen som exempel: efter operationen kan man få symtom som är i närområdet men även områden långt ifrån operationsområdet kan påverkas. Efter operationen kommer kroppen att läka och det bildas ärrvävnad i epiduran, vilket kan leda till lokala besvär då ärrvävnaden kan begränsa nerverna till nedre extremitet under rörelse. Det blir även en sämre cirkulation i området som kan leda till smärta.

Vi vet att dura mater (den hårda hjärnhinnan) utgår från skallbasen och passerar nacken samt löper hela vägen ner till S2 (korsbenet). Ärrvävnad i epiduran kan således påverka nervrötter långt ifrån skadeområdet ända upp till nacken.

Andra strukturer som är i direkt kontakt med dura mater är Lig Nuchae och en muskel i nackrosetten M. Rectus capitis posterior minor i nacken. Lig Nuchae i nacken är en del av Fascia Thoracolumbalis från ländryggen och Rectus capitis posterior minor är en del av den djupa fascian i nacken.

Operation i ländryggen kommer direkt att påverka Fascia thoracolumbalis. Fascia thoracolumbalis urspringer från korsbenet och täcker in hela ländryggen och övergången på bröstryggen för att slutligen nå nacken. Den involverar stora muskler som Latissimus dorsi, (läs mer om Latissimus här) Trapezius, Serratus posterior inferior, Gluteus maximus och Obliquus abdominis externa, så väl som viktiga ligament som sammanbinder korsben och höftbenen. Fascia thoracolumbalis är väldigt viktig för muskulatur som direkt påverkar ryggraden, den är extremt viktig för normal hållning och att kunna fördela kraft mellan överkropp och nedre extremitet. Den är även viktig för att andningen ska kunna ske normalt. Fascia Thoracolumbalis breder ut sig och är direkt sammanlänkad med hamstringmuskulaturen på baksidan av låret i nedre extremitet, och den är även sammanlänkad till övre extremitet med fascia Pectoralis (bröstmuskulaturen), via fascia pectoralis är den även sammanlänkad med axel och överarm samt den raka magmuskulaturen. På grund av att fascian är som ett spindelnät som sprider ut sig i kroppen kan ett ärr i ländryggen ge mängder med symtom långt ifrån själva stället för ingreppet.

Man kan alltså få mängder med symtom och besvär efter en operation i ländryggen. Vanliga besvär som vi ser är hållningsproblematik, svårt att kunna klara av kraftöverföring från ben till rygg vid gång och löpning, onormal spänning av ländryggsmuskulatur då disktrycket ändrats, hyperaktiv bäckenbotten – läs mer om den här – på grund av att andra muskler som påverkar ryggraden har fått ändrad signal och är mindre aktiva, ökad spänning i den djupa fascian i nacken som kan ge symtom i nacke, skuldra och arm.

Ett annat exempel är Kejsarsnitt. Kejsarsnitt är ett väldigt vanligt ingrepp idag. Den abdominala fascian sträcker sig från bröstbenet och ner till blygdbenet. Den nedre delen av abdominala fascian är sammanlänkad med ljumskens muskulatur (Gracilis och Adductor longus), detta förhållande mellan mage och ljumske är väldigt viktigt vid kraftöverföring och fördelning av kraften mellan bålen och nedre extremitet. När man skurit i fascian i magen kan vi naturligtvis få problem med postural kontroll, ländryggsmärta och besvär vid rörelse som gång och löpning.

Specifika muskler som ofta är hämmade av ett kejsarsnitt är den raka ytliga magmuskulaturen (Rectus abdominis), den djupa tvära magmuskulaturen (Transversus abdominis), en del av höftböjaren (psoas major), framsida lår (rectus femoris), bäckenbotten och de djupa ryggmusklerna (multifiderna). För att få ut full effekt på sin behandling av ärrvävnad så är det viktigt att undersöka vilken riktning ärret påverkar nervsystemet mest. Som tidigare nämnts i texten så utsätts ett ärr som är horisontellt för tre gånger mer spänning än ett longitudinellt ärr.

Sammanfattning

Huden är kroppens största organ, och fascian som ligger i anslutning till huden är väldigt rik på receptorer som reagerar på mekaniskt stimuli. Därför kan ärr påverka vårt motoriska nervsystem väldigt mycket och ärrvävnad kan oavsett var på kroppen det sitter störa den normala signaleringen till muskler i närområdet men även annan muskulatur längre från ärret.
Hur mycket ärret påverkar är från fall till fall. Det finns flera olika faktorer som avgör hur ärret påverkar, hur ärret kom till, om det var en traumatisk händelse, hur ärret läkte, vilken riktning ärret har, och var på kroppen ärret sitter. Dessa faktorer kan också påverka hur många behandlingar ärrvävnaden behöver för att kunna normalisera nervsystemet.
Om man har besvär från muskler och leder, och har ärrvävnad ska den alltid undersökas och behandlas eller uteslutas som orsak innan övrig behandling påbörjas. Ärrvävnad står högt i hierarkin när det gäller nervsystemet.

Vi på Napralogica är en av mycket få kliniker i Sverige som kan behandla ärrvävnad genom direkt påverkan på den neuromotoriska kontrollen.  Den neuromotoriska kontrollen styr över våra rörelser och de funktioner vi vill utföra, ex löpsteget eller lyfta armen. Vi har stor erfarenhet av att behandla olika typer av ärrvävnad från artroskopi i knä, blindtarmsoperation, kejsarsnitt, pacemaker, benbrott, ärr på hornhinnan, och till och med efter hjärnoperation som påverkat och hämmat viktig muskulatur via störningar i nervsystemet. Om du tar din idrott på stort allvar, och har ärrvävnad på kroppen, oavsett vid vilken ålder du fick det i, så ska du absolut låta ärrvävnaden undersökas – för din del kan det innebära att hamna högst upp på en tävling, eller utanför pallen – utan att ändra på träningsmängden.

Källor:

Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections.
J Multidiscip Healthc. 2013 Dec 28;7:11-24.
Bordoni B1, Zanier E2.

Clinical importance of active scars: abnormal scars as a cause of myofascial pain.
J Manipulative Physiol Ther. 2004 Jul-Aug;27(6):399-402.
Lewit K1, Olsanska S.

The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations.
J Anat. 2012 Dec;221(6):507-36. doi: 10.1111/j.1469-7580.2012.01511.x. Epub 2012 May 27.
Willard FH1, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R.